Formule de demande de logement
Conseil d'administration des services sociaux du district de Cochrane
SERVICES D'ACCÈS AUX LOGEMENTS

Veuillez fournir le plus d'information possible sur vous-mêmes et sur tous les membres de votre famille qui demeurent avec vous.  Les demandes incomplètes ou qui ne contiennent pas les documents à l'appui seront refusées.

* Les questions en Rouge doivent toutes être remplies avant de soumettre votre demande. 
GENRE DE LOGEMENT DÉSIRÉ:* Selon la valeur marchande (pas de subvention) Selon le revenu (loyer subventionné)
A.  Déclaration de composition du ménage
(Nommez toutes les personnes qui habiteront le logement que vous demandez.)

DEMANDEUR (EUSE)
Nom de famille*:    Prénom*:
No. d'assurance sociale*: Date de naissance (A/M/J)*:  Sexe: M    F 
Adresse (No. et rue)*:  No d'app.:  Municipalité*: 
Adresse postale (si différente de celle ci-dessus):
Province*:  Code Postal*:  Téléphone à la maison*: 
Téléphone Cellulaire: Votre courriel
Êtes-vous*: Citoyen(ne) Canadien(ne)   Immigrant(e) admis(e)   Réfugié(e)   Indien(ne) inscrit(e)/Métis   Autre
État matrimonial*: Marié(e)   Célibataire   Veuf/Veuve   Divorcé(e)   Séparé(e)   Conjoint(e) de fait   Autre
Employeur:  Adresse:  Téléphone: 
Date du début de l'emploi:  Poste Occupé:


CO-DEMANDEUR(EUSE) (Conjoint/conjointe)
Nom de famille   Prénom:
No. d'assurance sociale: Date de naissance (A/M/J):  Sexe: M    F 
Adresse (No. et rue) No d'app:  Municipalité: 
Adresse postale (si différente de celle ci-dessus):
Province:  Code Postal:  Téléphone à la maison: 
Téléphone Cellulaire: Votre courriel
Êtes-vous : Citoyen(ne) Canadien(ne)   Immigrant(e) admis(e)   Réfugié(e)   Indien(ne) inscrit(e)/Métis   Autre
État matrimonial: Marié(e)   Célibataire   Veuf/Veuve   Divorcé(e)   Séparé(e)   Conjoint(e) de fait   Autre
Employeur:  Adresse:  Téléphone: 
Date du début de l'emploi: Poste Occupé:
Lien avec le/la demandeur(euse)
B.  Autres membres du ménage qui habiteront dans le logement que vous demandez
(Si vos enfants n'habitent pas avec vous de façon permanente, faites un X dans la case à droit de leur nom)
 
Nom de famille
Prénom
Date de naissance
 
Sexe
 
Lien avec le/la demandeur(euse)
 X
Année
Mois
Jour
M
F
Personnes à contacter en cas d'urgence (parent proche, parrain, médecin, etc.).

1. Nom:   Relation:    Téléphone: 
2. Nom:   Relation:    Téléphone: 
3. Médecin:   Téléphone: 
C.   Situation actuelle  
De combien de chambres avez-vous besoin?:
Avez-vous un problème physique ou médical aggravé par votre situation actuelle en matière de logement?  Oui  Non
Si oui, veuillez préciser:

Avez-vous besoin d'un logement adapté pour une personne handicapée ou accessible en fauteuil roulant ?  Oui Non
Si oui, veuillez préciser:

Avez-vous reçu un avis selon lequel vous devez quitter votre logement?  Oui  Non - (Attacher votre Avis d'éviction)
Si oui, veuillez préciser:

Avez-vous besoin d'un logement avec services de soutien ou d'autonomie fonctionnelle?  Oui  Non
Êtes-vous sans abri?   Oui  Non
Les membres de votre famille sont-ils séparés à cause de
la pénurie de logements abordables?  Oui  Non

Êtes-vous victime de violence au foyer?  Oui  Non
Si oui, fournir les pièces justificatives de son médecin, un refuge pour femmes, travailleur social, ou d'un autre agence de soutien.
 

Stationnement requis ?*          Oui  Non
Si stationnement requis, marque voiture? Année?
Problème avec les escaliers?     Oui  Non
Problème avec les ascenceurs?  Oui  Non
Avez-vous un fauteuil roulant électrique?  Oui  Non

Avez-vous un animal de compagnie?  Oui  Non
Si oui, veuillez préciser:

Habitez-vous avec des membres de votre famille, des amis, dans un motel/hôtel, un refuge d'urgence?   Oui  Non

Autre type de logement, veuillez préciser:
Si oui, veuillez préciser:

Prévoyez-vous un changement dans le nombre de personnes au ménage courant (ex. naissance)?   Oui  Non
Si oui, expliquer:
 


D.  Logement actuel et logement précédent
Locateur actuel:
No. de téléphone du locateur:
Depuis combien de temps demeurez-vous à la présente adresse?
Votre locateur précédent:
No. de téléphone du locateur précédent :
Votre adresse précédente:
Dates - Du: à :
Est-ce que vous avez déjà possédé ou est-ce que le/la co-demandeur(euse) a déjà possédé une maison?  Si oui, jusqu'à quelle date? 
Est-ce que vous habitez présentement ou avez déjà habité un logement d'une coopérative, d'une société à but non lucratif ou du gouvernement en Ontario? 
Oui
Non

Si oui, veuillez fournir les renseignements suivants:
Nom du fournisseur:
Adresse: 
No. de téléphone
Quelle date?

E.  Revenu mensuel total du ménage (Revenu mensuel brut avant déductions.)
À noter: Vous devez déclarer toutes les sources de revenu des membres de votre ménage et fournir des pièces justificatives pour chaque source de revenu lorsque la demande est pour un logement social
.
Définition du revenu
Source    (Pièces justificatives requises)
Demandeur
Co-demandeur
Autre:
Autre:
Emploi (derniers talons de chèque) (Exemple)
Taux horaire No. d'heures moyennes par semaine:
Aide sociale générale (dernier chèque et carte-médicaments)
Veuillez préciser:
Programme Ontario au travail (O.T.)
Programme Ontarien de soutien aux personnes handicapées (ODSP) (Exemple)
Régime d'aide financière aux étudiants de l'Ontario (RAFEO)
Prestations d'assurance emploi (AE)(dernier chèque)
Régime de pension du Canada (document bancaire ou dernier chèque) (Exemple)
Sécurité de la vieillesse (SV)(document bancaire ou dernier chèque) (Exemple)
Pension alimentaire (document légal à l'appui)
Commission des accidents du travail (dernier chèque)
Éléments d'actif (joindre une description)
Autres Pensions (document bancaire ou dernier chèque) (Exemple)
Autre revenu (document bancaire ou dernier chèque) (Exemple)

 

Si vous faites demande pour un loyer au prix du marché, ne pas remplir la Section F et G.

F.  Biens (Exemple)

Information sur le compte en banque    

Nom de la banque

Adresse de la succursale

No. de compte
Comptes bancaires
Montant au compte
Revenu mensuel (intérêts)
         
Épargne
Chèques
Autres comptes (sociétés de fiducie, caisses populaires...)
Certificats d'obligation ou d'épargne
Rentes, parts, valeurs mobilières, actions, débentures
Revenu locatif
Autre (précisez - ex.: hypothèque) 
 
Revenu mensuel total:
Êtes-vous propriétaire foncier ?  Oui Non    Si oui, indiquez le type de propriété, valeur et emplacement:
Possédez-vous une entreprise?  Oui Non    Si oui, précisez:
G.  Déclaration des éléments d'actif non productifs de revenu (Exemple)
 
Valeur
Valeur
Valeur
   
 
Totale
Demandeur
Co-demandeur
   
a) Maison
   
b) Chalet
   
c) Autres biens immobiliers
   
Total partiel
À l'usage du bureau seulement
Moins: Montant du solde de l'hypothèque
Valeur imputée
Éléments d'actifs nets - Immobilier
Demandeur
Co-demandeur
Éléments d'actif de l'entreprise (société en nom collectif, etc.)
   
Montants qui vous sont dûs (de plus de $500.00)
   
Police d'assurance libérée
   
Autre (précisez)
   
Total 
$ $
Si des éléments d'actifs ont été transférés, indiquez:
Date du transfert:    Destinataire du transfert: 
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SÉLECTION D'ÉDIFICE
Veuillez sélectionner tous les édifices auxquels vous êtes intéressés
(Pour obtenir plus d'information sur un édifice, cliquez sur détails ou sur l'édifice en question)
 Édifice Adresse Genre  
Sélection
         
Timmins - Famille / Célibataires
Coopérative d'habitation Genesis 1065 rue Bailey  Maisons + Apps.
Coopérative d'habitation Kaleidoscope 1115 promenade McLean Unité 96 Maisons + Apps. Details
Coopérative d'habitation Pins Gris 400 rue Shriley Unité 100 Maisons Details
Coopérative d'habitation Tisdale Whitney 900 chemin Ferguson-Porcupine Maisons Details
Propriétaire S.L. 11 rue Spruce Nord Appartements Details
Propriétaire S.L. 449 rue Delmonte Quadruplex Details
Propriétaire S.L. 101 promenade Kelly Ann Apps. Details
Propriétaire S.L. 520-540 boul. Lonergan Maisons Details
Propriétaire S.L. 691 promenade McLean Apps. Details
Propriétaire S.L. 443-445 rue Pine Nord Quadruplex Details
Secteur du logement, CASSDC rue Vanier Duplex Details
Secteur du logement, CASSDC rues Denise, Martin et Delia Duplex Details
Secteur du logement, CASSDC rue Lemoyne Duplex Details
Secteur du logement, CASSDC rues Suzanne, Randall, Graham et Mountjoy sud Duplex Details
Secteur du logement, CASSDC rues McClinton, Spooner et Louise Maisons et
Duplex
Details
Secteur du logement, CASSDC rue Randall Maisons et
Duplex
Details
Secteur du logement, CASSDC avenue Lamminen & rue Emilie Maisons Details
Secteur du logement, CASSDC rue Brousseau & Maple Duplex Details
Secteur du logement, CASSDC avenue Sterling et rues Cedar & Birch S. Maisons Details
Croissant Kenneth (sans but lucratif) croissants Kenneth & Collins Maisons et
Duplex
Details
Villa Country (sans but lucratif de Timmins) 450 rue Shirley Maisons Details
Cochrane - Famille / Célibataires
Secteur du logement - CASSDC rues 6e & 7e - avenues 14e & 15e Duplex Details
Secteur du logement - CASSDC 15e Avenue Duplex Details
Secteur du logement - CASSDC Sybil / Victoria Duplex Details
Services de logement du district de Cochrane 381 & 383, 8e rue Apps. Details
Hearst - Famille / Célibataires
Les familles de Hearst rues Houle, McManus & Boucher & 70-15e rue Maisons Details
Cler-Vican propriétaire 429 rue Alexandra Apps. Details
Boulevard Brisson 406 & 408 rue Brisson Apps. Details
Place Lambert rue Berville Maisons en rangée Details
Place Charbonneau rue Berville Maisons en rangée Details
Iroquois Falls - Famille / Célibataires
Secteur du logement - CASSDC rue Union En série Details
Secteur du logement - CASSDC promenade O'Mara Maisons Details
Secteur du logement - CASSDC rue Campion Duplex Details
Secteur du logement - CASSDC rue Campion Duplex Details
Kapuskasing - Famille / Célibataires
Winnipeg rue Winnipeg Maisons en rangée Details
Brunetville rues Ontario & Cabot Maisons en rangée Details
Appartements pour célibataires rues Ontario, Brock & Wolfe Quadruplex Details
Appartements pour familles accessibles en fauteuil rue Winnipeg Apps. Details
Val Albert rues Vanier, Mill & Downs Maisons en rangée Details
R. Labelle rue Queen Apps. Details
J. Blais rue Richmond Apps. Details
J. Blais rues Queen & Byng Apps. Details
Logements rue Drury sans but lucratif 10 rue Drury Apps. Details
Moosonee - Famille / Célibataires
Logements sans but lucratif de Moosonee répandus Apps. et
Maisons
Details
CASSDC, Moosonee Wabun, Wavey, Bay, Moose Duplex & Maisons Details
Mocreebec, Moose Factory Trapper, Jolly, Visitor, Clarke Maisons Details
Val Gagné - Famille / Célibataires
Secteur du logement - CASSDC rue Lessard En rangée Details
Cochrane - Personnes âgées (60 ans +)
CASSDC - Villa Genier 2301 chemin Genier Apps. Details
CASSDC - Pioneer Villa 235  13e Avenue * Pas d'ascenseur Details
CASSDC - Maple Villa 436  11e Avenue * Pas d'ascenseur Details
CASSDC - Birch Villa 437  11e Avenue * Pas d'ascenseur Details
Fauquier - Personnes âgées (60 ans +)
Domaine du Bel Age 41 rue Doyon Apps. Details
Hearst - Personnes âgées (60 ans +)
Villa Beau-Sejour 54-8e rue Apps. Details
Villa Belle-Riviere 47-13e rue Apps. Details
Place St. Paul 1015 rue Edward Apps. Details
Iroquois Falls - Personnes âgées (60 ans +)
CASSDC - Riverview Villa 471 DeTroys * Pas d'ascenseur Details
CASSDC - Picadilly Villa 156 Picadilly * Pas d'ascenseur Details
CASSDC - Golden Villa 628 Majestic * Pas d'ascenseur Details
Appartements pour personnes âgées d'Iroquois Falls
IFSAC sans but lucratif
250 avenue Cambridge Apps. Details
Appartements pour personnes âgées d'Iroquois Falls
IFSAC sans but lucratif
142-160 New Circle Apps. Details
Kapuskasing - Personnes âgées (60 ans +)
Grandvue 32 avenue McPherson Apps. Details
Appartements Bayview 12 avenue McPherson Apps. Details
Cedar Grove 55 rue Cedar Apps. Details
Matheson - Personnes âgées (60 ans +)
Personnes âgées Matheson 414 - 6e Avenue Apps. Details
Mattice - Personnes âgées (60 ans +)
Villa Missinaibi 160 rue Melrose * Pas d'ascenseur Details
Moonbeam - Personnes âgées (60 ans +)
Residence des Pionniers 1 rue Pelletier Apps. Details
Moosonee - Pesonnes âgées / Célibataires
CASSDC, Moosonee Niska Apps. Details
Ramore - Personnes âgées (60 ans +) / Célibataires
CASSDC - Foyer St-Laurent 374 rue McIntyre Apps. Details
CASSDC - Foyer du Bonheur 375 rue McIntyre Apps. Details
Smooth Rock Falls - Personnes âgées (60 ans +)
Villa du Rocher 92 chemin Ross Apps. Details
Timmins - Personnes âgées / Célibataires
CASSDC - appartements Bartleman 646 rue Bartleman Apps. Details
CASSDC - Sterling 33 avenue Sterling E. Apps. Details
CASSDC - appartements Melrose 491 boul. Melrose Apps. Details
Ville de Timmins sans but lucratif 77 rue Mountjoy N. Apps. Details
Ville de Timmins sans but lucratif 67 rue Mountjoy N. Apps. Details
CASSDC - appartements rue Pine Nord 217 rue Pine Nord Apps. Details
Le Mirage, Foyer des Aînés 44 avenue Borden Apps. Details
Personnes âgées, Foyer Finnish 231 rue Huot, So. Porc. Apps. Details
CASSDC - appartements Park 620 avenue Park * Pas d'ascenseur
Apps.
Details
CASSDC - appartements Lakeview 58 Lakeview, So. Porc. Apps. Details
CASSDC - appartements Lee 255 avenue Lee Apps. Details
CASSDC - appartements College 615 rue College Apps. Details
Val Gagne - Personnes âgées (60 ans +)
CASSDC - Foyer Immaculée Conception 590 rue Lessard * Pas d'ascenseur Details
 
Val Rita - Personnes âgées (60 ans +)
Villa Rita 24 rue Deschenaux Apps. Details
 
Hearst - Logements avec services d'appui / unités accessibles
Maison Renaissance
Centre de réhabilitation
924 rue Halle Res. Details
Maison Georgienne
Services de counselling de Hearst
417 rue George * Pas d'ascenseur Details
Appartement Gamelin
pour personnes avec déficiences intellectuelles
44-46  13e rue Apps. Details
Maison Henri Lepan
pour personnes avec déficiences intellectuelles
1114 rue Edward Apps. Details
Kapuskasing - Logements avec services d'appui / unités accessibles
Counselling de Kapuskasing 24 rue Ontario & 7 rue Nelson Apps. Details
Timmins - Logements avec services d'appui / unités accessibles
Association canadienne pour la santé mentale 239 avenue Wilson Maisons Details
Vie communautaire de Timmins 166-A avenue Brousseau Maisons Details
Cochrane Phase I - Logements urbains pour autochtones
Familles / Célibataires 5e rue, 5e Ave., Rurale, Hough, 11e Ave., 7e rue, 14e Ave., 15e Ave. Maisons / Duplex Details
Cochrane Phase II - Logements urbains pour autochtones
Familles / Célibataires 15e Ave. Duplex Details
Cochrane Phase III - Logements urbains pour autochtones
Familles / Célibataires rue Victoria / 15e Ave. Duplex Details
Kapuskasing Phase II - Logements urbains pour autochtones
Familles / Célibataires Lawrence / Hazel / Borden / Frontenac / Thompson / Egerton Maisons / En série / Duplex Details
Hearst Phase II - Logements urbains pour autochtones
Familles / Célibataires rue Prince Duplex Details
Kapuskasing Phase III - Logements urbains pour autochtones
Familles / Célibataires rues Mill / Borden / Egerton / Frontenac / Winnipeg & Brunetville Duplex Details
Smooth Rock Falls - Logement rural et autochtones
Familles / Célibataires rues Ross & Hollywood Maisons Details
Val Rita - Logement rural et autochtones
Familles / Célibataires rue De La Coupe Maisons Details
Ramore - Logement rural et autochtones
Familles / Célibataires rues Timmins / Ferguson / Bastien Maisons Details
Holtyre - Logement rural et autochtones
Familles / Célibataires rues Euclid / Edwards / Gleason Maisons Details
Matheson - Logement rural et autochtones
Familles / Célibataires rue Quinn Maisons Details
Cochrane - Logement rural et autochtones
Familles / Célibataires Rural (*2 unités avec garage) Maisons Details
Fauquier - Logement rural et autochtones
Familles / Célibataires rues Belanger / Gauthier Maisons Details
Frederick House - Logement rural et autochtones
Familles / Célibataires Rural Maisons Details
Mattice - Logement rural et autochtones
Familles / Célibataires rues Chabot & Aagnas / Rural Maisons Details
Moonbeam - Logement rural et autochtones
Familles / Célibataires rues Brunelle & Joseph Maisons Details
Opasatika - Logement rural et autochtones
Familles / Célibataires Notre Dame / Govern't / St. Anne / St. Joseph Maisons Details
 
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